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凭据病种分值支付 让参;颊呱倩ㄇ---长沙市全面实施医保总额控制付费

2016-06-14 阅读次数: 3341

    近期,国务院批准增加上海市、浙江省、湖南省等7省(区、 市) 为综合医改试点。作为湖南省会都会,长沙市率先一步,深化医保付费方法革新,全面实施总额控制付费。

  “医保革新与全体参保人的利益密切相关。我们实施医保付费方法革新,有利于降低医疗用度,减轻参保人员个人担负。”长沙市人社局局长文丽霞说。目前,长沙市医保付费方法革新正在稳步推进之中。

  为做好医保付费总额控制事情, 2015年, 长沙市出台了 《医疗包管付费总额控制计划》。 《计划》 以医;鸬氖导适杖胛,凭据以收定支、收支平衡、略有结余、果真透明的目标, 坚持包管基本、果真透明、激励约束、强化治理的原则,建立以病种分值为焦点,以总量控制、额度分派、月度预拨、年度决算为结算步伐的医保总控体系。

  文丽霞说:“总额控制付费模式与已往的按项目付费方法相比,爆发了两大变革。”

  一个是付费标准变了。总额控制的焦点内容是按病种分值支付。病种分值是以差别疾病的医疗用度为基础,凭据诊断治疗情况,付与分值进行结算。 合理治疗的定点医疗机构,可以获得比实际成内幕对多的分派;太过治疗的,只能获得比实际本钱少的分派,体现了对定点医疗机构合理治疗的激励和对太过治疗的约束。

  另一个是结算步伐变了。已往,病人先出院,医;鸷蠼崴,而总额控制实施月度预拨、年度决算。每月初,医保部分凭据上年度定点医疗机构月均基金支出情况,预拨医院当月的医疗用度。年底则凭据考核结果,以及基金实际收入进行年度决算。医保支付从结算式走向预算式,从后付制走向预付制,有利于医院资金周转,增进其健康生长。

  实施医保总额控制,医;鹬С鍪战袅,会增加医;鸾嵊嗦?长沙市医保部分卖力人说:“我市实施医保总额控制,坚持以收定支、收支平衡、略有结余、果真透明的目标。年初,以年度职工医保和城乡居民医;鹪に阕苁杖胛芰, 提取5%—10%的危害储备金后,按上年度基金支出科目所占基金总支出的比例,包括特殊病种门诊费、住院单病种费、异地医疗用度等进行额度分派。原来的普通住院用度为当年的总控基金支出额,全部用于当年度普通住院医疗用度支出。”

  长沙市提取的医保危害储备金,用于总额控制计划的年中调解和年度决算。当年医;鸬某镒首芏,除了提取危害储备金和国家划定必留的基金额度外,全部用于参保人员医疗用度支出,一分不留。

  因此,长沙市医保总额控制不是为了增加基金结余,而是通过付费方法革新的杠杆作用,提高基金使用效率,抵达了合理控制医疗用度、降低参保人员个人担负的目的。

  今年以来,长沙市医保部分与228家定点医疗机构签订了总额控制效劳协议,落实了总额控制付费计划。

  “医保革新不但要包管参保人员基本医疗需求,并且要包管定点医疗机构合理的经营收入,尊重医务人员间医疗技术差别及价值。” 长沙市医保部分卖力人介绍说。

  针对大型公立三级医院的医疗技术水平较高、医疗设备先进、收治重症和疑难杂症患者较多、医疗用度较高的实际情况,长沙市在制定总额控制计划中设置了4个赔偿步伐,确保定点医疗机构合理的收益,包管参保人员医疗需求获得满足。

  一是难度系数。长沙市对医保用度支出在该病种三级医院当月平均用度支出1.5倍以上的病例, 酌情给予1.5的难度系数。

  二是无比照病种。他们对并发症、综合征较多、用度较高的无比照病种病例,凭据实际医疗用度情况,比照基准病种审定病种分值。

  三是单列病例。他们对病情庞大、治疗难度大、用度支出多的病例, 可申报单列病例,实施按项目付费。

  四是实施动态调解。他们对医;鹪诵惺导是榭龇浩鸬谋涓,影响分值及难度系数的科学性和合理性时,经医保专家委员会审定,酌情调解。

  另外,长沙市还建立了医保危害储备金制度。 每年年初,他们提取基金实际收入的5%—10%作为危害储备金, 用于年中调解和年度决算。

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